醫(yī)療服務(wù)提供模式的國際經(jīng)驗(yàn)有哪些

方法：采用隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，將我院2014年10月2015年3月確診為高血酸血癥的患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：生活方式干預(yù)配合含氫氣水（水素水）調(diào)理，每日三聽；對(duì)照組：生活方式干預(yù)配合安慰劑水組，每日三聽。記錄患者年齡、性別、血壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、空腹血糖、血尿酸、血肌酐和尿素等實(shí)驗(yàn)室檢查，自我感覺評(píng)定及亞健康狀況測(cè)評(píng)。

結(jié)果：共計(jì)80人納入研究，揭盲后，試驗(yàn)組實(shí)際參與40例，完成32例，脫失8例（20.00%）；對(duì)照組實(shí)際參與40例，完成21例，脫失19例（47.50%）；合計(jì)53人完成研究。其中，男性52人，女性1人，平均年齡40.66±7.45歲。兩組均未出現(xiàn)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出研究的病例。對(duì)照組的脫失率明顯高于實(shí)驗(yàn)（χ2=6.7645，P=0.01）。實(shí)驗(yàn)組的有效率、顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組。兩組在調(diào)理前的亞健康評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.3992，P=0.69），但是調(diào)理后出現(xiàn)顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=2.6419，P=0.01）。實(shí)驗(yàn)組的舒張壓、總膽固醇和尿酸水平出現(xiàn)顯著性下降，尤其是實(shí)驗(yàn)組調(diào)理前后尿酸的平均水平下降達(dá)66.69μmoL/L（t=3.3870，P=0.002），而對(duì)照組前后無明顯變化。

結(jié)論：氫氣對(duì)高尿酸血癥有一定的治療作用，同時(shí)可改善患者的自我感覺癥狀。

高尿酸血癥是人體嘌呤代謝紊亂，致使血液中尿酸增多而引起的一種代謝性疾病。體內(nèi)尿酸每日的生成量和排泄量大約是相等。尿酸的三分之一是由食物而來，三分之二是體內(nèi)自行合成；其三分之一由腸道排出，三分之二從腎臟排泄。越來越多的研究證實(shí)高尿酸血癥也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。臨床上糾正高尿酸血癥的藥物選擇少，且副作用大，往往通過飲食控制和改善生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)節(jié)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)氧自由基導(dǎo)致的氧化損害與機(jī)體代謝功能障礙形成、加重有密切關(guān)系；氫氣溶解在水中可選擇性中和羥自由基和亞硝酸陰離子，從而產(chǎn)生很好的抗氧化作用；已經(jīng)有許多研究發(fā)現(xiàn)氫氣對(duì)多種代謝途徑可產(chǎn)生影響。水素水即溶解了氫氣的水，國內(nèi)外的研究表明水素水對(duì)高尿酸患者有一定的調(diào)理作用，但缺乏大樣本臨床對(duì)照觀察數(shù)據(jù)。本研究對(duì)高尿酸人群進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，旨在證實(shí)水素水對(duì)高尿酸血癥的調(diào)理作用。

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):在2014年10月2015年3月之間抽血化驗(yàn)顯示尿酸超過正常范圍（男性血尿酸高于416μmol/L；女性血尿酸高于357μmo1/L）；患者自愿簽署知情同意書；未服用任何藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用降尿酸藥物，合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心血管疾病,或者腫瘤需要常規(guī)服藥可能影響尿酸水平者；不愿意接受水素水調(diào)理者；未按照研究設(shè)計(jì)要求完成研究步驟者或者未接受復(fù)查者視為脫失；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不能耐受者視為退出。

1.2 材料 應(yīng)用日本進(jìn)口“富士小山町的恩惠”的水素水，水中氫氣濃度1.0-1.5ppm。水素水采用真空正壓及雙層鋼罐包裝技術(shù)，很好的了氫氣泄露的問題，保證了濃度的穩(wěn)定。水素水（200ml/聽）由北京銘成嘉業(yè)科技發(fā)展有限公司提供。安慰劑水由日本原廠生產(chǎn)的同樣品質(zhì)，同樣包裝，未溶解氫氣的水。

1.3 方法 研究對(duì)象采用盲法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：生活方式干預(yù)配合水素水調(diào)理，每日三聽；對(duì)照組：生活方式干預(yù)配合安慰劑水組，每日三聽。兩組生活方式干預(yù)相同，包括健康教育，督促改變生活方式，比如限酒、低嘌呤飲食、運(yùn)動(dòng)等。開始水素水調(diào)理之前一周之內(nèi)完成基線資料的收集以及相關(guān)血液指標(biāo)的檢測(cè)；入組后4周、8周分別進(jìn)行電話隨訪，記錄飲水情況和不良反應(yīng)。滿3個(gè)月后，在停止用水干預(yù)1周內(nèi)復(fù)測(cè)問卷及相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 臨床資料收集詳細(xì)記錄受試者的年齡（根據(jù)身份證出生日期計(jì)算產(chǎn)生）、吸煙嗜好、飲酒嗜好。測(cè)量身高、體重，血壓，計(jì)算體重指數(shù)（BMI=體重/身高2kg/m2）。吸煙定義為：每日吸煙≥10支，連續(xù)1年以上。飲酒習(xí)慣分為：從不飲酒、偶爾飲酒（每周<1次，男性一次飲酒，折合酒精量超過30克，女性超過15g）、經(jīng)常飲酒（每周≥1次）。問卷記錄自我感覺的不適癥狀，飲食、睡眠、痛風(fēng)發(fā)作頻次等情況。自我感覺無任何改變或者癥狀加重者判定為無效；自我感覺有一定程度好轉(zhuǎn)且無不良反應(yīng)者判定為有效；自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)減少，且無任何不良反應(yīng)者判定為顯效。

1.3.2 血液指標(biāo)的測(cè)定在研究開始及結(jié)束1周內(nèi)，禁食12 h于次日晨空腹采集靜脈血，按照解放軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科的質(zhì)控和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、血尿酸（blood uric acid、UA）、血肌酐（serum creatinine，Cr）和尿素。

1.3.3亞健康狀況測(cè)評(píng)亞健康狀況測(cè)評(píng)采用( SHSQ-25)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括疲勞癥狀、心血管癥狀、胃腸道癥狀、免疫力癥狀和精神癥狀等5個(gè)維度25個(gè)問題，詢問近3個(gè)月內(nèi)各不適癥狀出現(xiàn)的頻率; 每個(gè)問題按備選答案的遞增(沒有，很少有，有，經(jīng)常有，幾乎總是) 分別賦值0～4分，將25個(gè)問題的合計(jì)得分作為亞健康狀態(tài)評(píng)分值。調(diào)查對(duì)象通過觸屏系統(tǒng)錄入，在經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員的指導(dǎo)下完成問卷填寫，然后，計(jì)算機(jī)根據(jù)評(píng)分程序自動(dòng)打分。入組前及研究結(jié)束后1周內(nèi)先后兩次進(jìn)行亞健康評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 調(diào)查表數(shù)據(jù)編碼、量化后輸入計(jì)算機(jī), 用Stata 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov方法，分類資料用率來表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1研究對(duì)象的一般臨床資料 根據(jù)研究設(shè)計(jì)，納入80人進(jìn)入研究，27例脫失，0例退出；合計(jì)53人完成研究。其中，男性52人，女性1人，平均年齡40.66±7.45歲。年齡分布范圍21～62歲。揭盲后，試驗(yàn)組實(shí)際參與40例，完成32例，脫失8例（20.00%）；對(duì)照組實(shí)際參與40例，完成21例，脫失19例（47.50%）。兩組的脫失率存在顯著性差異（χ2=6.7645，P=0.01）。兩組的脫失情況見表1。在靠前個(gè)月均未出現(xiàn)脫失病例，第二個(gè)月脫失增多，第三個(gè)月脫失多。其中，對(duì)照組第二個(gè)月與第三個(gè)月的脫失比例均高于實(shí)驗(yàn)組。脫失的原因主要是感覺無效，不愿繼續(xù)服用；因工作或者生活場(chǎng)所變更未按時(shí)服用試驗(yàn)用水；失去聯(lián)系或者試驗(yàn)結(jié)束后因出差或者出國未能按照要求在1周內(nèi)復(fù)查。兩組均未出現(xiàn)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出研究的病例。兩組基線資料的對(duì)比見表2。開始調(diào)理前，兩組除血尿酸外，其他指標(biāo)均不存在顯著性差異。

2.2 兩組臨床療效的對(duì)比 兩組的臨床療效結(jié)果見表3；實(shí)驗(yàn)組的有效率、顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組的無效比例顯著高于實(shí)驗(yàn)組（χ2=12.0645，P=0.001）。

2.3 兩組亞健康評(píng)估結(jié)果的對(duì)比兩組在調(diào)理前的亞健康評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.3992，P=0.69），但是調(diào)理后出現(xiàn)顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=2.6419，P=0.01）。實(shí)驗(yàn)組的前后平均差值達(dá)到8.16，前后自身對(duì)照差異顯著。對(duì)照組前后的平均差值僅0.81，前后自身對(duì)照無差異。見表5.

2.4 兩組調(diào)理前后觀察指標(biāo)的變化情況 將基線的指標(biāo)值與3個(gè)月后的復(fù)查值進(jìn)行自身前后對(duì)比，可見對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著變化。但是，實(shí)驗(yàn)組的舒張壓、總膽固醇和尿酸水平出現(xiàn)顯著性下降。見表4.

2.5 服用水素水3個(gè)月后，血尿酸與靠前次的對(duì)比

2.6 服用安慰劑3個(gè)月后，血尿酸與靠前次的對(duì)比

3. 討論

自2007年，Ohsawa等于《Nature Medicine》指出，吸入2％的氫氣可明顯降低腦缺血再灌注損傷，并提出了氫氣具有選擇性抗氧化作用的觀點(diǎn)。近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)氫氣可以通過多種作用方式保護(hù)機(jī)體，對(duì)多種疾病具有顯著的預(yù)防和治療作用，被認(rèn)為是一種新型的具有生物活性的氣體分子，甚被稱為“第四個(gè)氣體信號(hào)分子”。例如Liu等的研究結(jié)果顯示，采用腹腔注射氫鹽水，可明顯使大鼠腦梗死面積減小，水腫減輕，缺血腦區(qū)8一羥基脫氧鳥昔、白細(xì)胞介素一1β、TNF—α表達(dá)量明顯降低。還有研究發(fā)現(xiàn)氫分子在減輕體重、減輕胰島素抵抗、控制血糖、改善脂代謝紊亂和控制血壓、預(yù)防肝損傷等方面的功效非常明顯。氫作為一種新型抗氧化劑具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：首先，氫的還原性比較弱，具有選擇性，只與活性強(qiáng)和毒性強(qiáng)的活性氧反應(yīng)，不與具有重要信號(hào)作用的活性氧反應(yīng)；其次，氫本身結(jié)構(gòu)簡單，與自由基反應(yīng)的產(chǎn)物也簡單，例如與羥自由基反應(yīng)生成水，多余的氫可通過呼吸排除體外，不會(huì)有任何殘留，對(duì)身體；再者，氫的分子量低，可以通過血腦屏障，也可自由擴(kuò)散到細(xì)胞的任何位置，甚是細(xì)胞核和線粒體；，氫的制備容易，價(jià)格低廉。因此作為一種有選擇性、無毒、無殘留、價(jià)格便宜的抗氧化物質(zhì)，使其具有良好的臨床應(yīng)用前景。然而，氫氣極易擴(kuò)散，使得難以控制氫氣濃度，不易保存。水素水是在天然飲用水的基礎(chǔ)上溶入了氫氣，采用特殊的罐裝材料，能保證氫氣的濃度處于1.0-1.5ppm。在國外，水素水已在市場(chǎng)銷售14年未有任何嚴(yán)重不良事件報(bào)告。

本研究系隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲臨床研究。由于氫氣無色、無味，對(duì)照組的安慰劑水與含氫氣水素水在包裝上相同，基本可以排除心理因素對(duì)兩組的影響。盡管兩組初納入的研究人數(shù)是相同的，但是對(duì)照組的脫失率明顯高于實(shí)驗(yàn)組。從而，反映出安慰劑水由于缺乏療效而導(dǎo)致依從性差。這從兩組的有效率和顯效率的差異可以得到進(jìn)一步證實(shí)。亞健康是處于疾病與健康之間的一種中間狀態(tài)，尚無公認(rèn)判定標(biāo)準(zhǔn)。大量的研究發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)與氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。本研究并不著重亞健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)。主要是利用目前國際認(rèn)可的亞健康狀況調(diào)查問卷( SHSQ-25)。該問卷涉及疲勞癥狀、心血管癥狀、胃腸道癥狀、免疫力癥狀和精神癥狀共25個(gè)問題。通過對(duì)個(gè)體調(diào)理前后評(píng)判分值的對(duì)比，可以比較客觀地反映自我感覺癥狀的變化情況。研究結(jié)果顯示在基線水平實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的亞健康評(píng)估分值是相同的，但經(jīng)過調(diào)理之后，實(shí)驗(yàn)組分值出現(xiàn)顯著性下降，而對(duì)照組前后無明顯變化，終兩組呈現(xiàn)出明顯差異。因此，認(rèn)為飲用富氫水3個(gè)月確實(shí)使受試者的自我感覺癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

開始調(diào)理前，兩組除血尿酸外，其他指標(biāo)均不存在顯著性差異。兩組調(diào)理前尿酸水平存在差異，這可能是與對(duì)照組脫失率較高，使得許多高尿酸血癥患者的數(shù)據(jù)沒有納入終統(tǒng)計(jì)有關(guān)。在相同生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)服用3個(gè)月的水素水之后，實(shí)驗(yàn)組的舒張壓、總膽固醇和尿酸水平出現(xiàn)顯著性下降；而對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化。從而提示水素水可以降壓、降膽固醇、降尿酸。這與實(shí)驗(yàn)組的舒張壓、總膽固醇和尿酸水平出現(xiàn)顯著性下降。實(shí)驗(yàn)組的舒張壓、總膽固醇和尿酸水平出現(xiàn)顯著性下降。早在2008年。日本學(xué)者Ohasawa等報(bào)道連續(xù)飲用6個(gè)月飽和氫氣水能降低機(jī)體的氧化應(yīng)激水平，預(yù)防小鼠發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。但未對(duì)其分子機(jī)制做深入探討。大量的研究已經(jīng)證實(shí)血壓、血脂和尿酸是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。本研究顯示富氫水（水素水）可以降低血壓、血脂和尿酸，那么就提示氫氣可能通過影響這些危險(xiǎn)因素的水平從而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。